ANEXA Nr. 12 la metodologie HG 64/2011
ANEXA Nr. 12
la metodologieCERTIFICAT
- model -
ROMANIA
JUDETUL..........
SERVICIUL PUBLIC COMUNITAR LOCAL DE EVIDENTA A PERSOANELOR AL COMUNEI/ORASULUI/MUNICIPIULUI
Nr. de inregistrare operator de date cu caracter personal..........
Nr........... din ..........
Familia domnului/doamnei.......... are urmatoarea componenta:
Numele de familie | Prenumele | Statutul familial (gradul de rudenie) | Data si locul nasterii | Codul numeric personal |
Prezenta s-a eliberat in baza:
- Certificatului seria.......... nr...........;
- Certificatului seria.......... nr...........;
- Certificatului seria.......... nr...........;
- Certificatului seria.......... nr...........;
- alte documente doveditoare..........
Certificatul s-a eliberat la cererea domnului (doamnei).........., domiciliat(a) in.........., str........... nr..........., bl..........., sc..........., et..........., ap..........., judetul.........., posesor/posesoare al/a actului de identitate seria.......... nr..........., eliberat la.......... de .........., spre a-i servi la autoritatile.........., in vederea depunerii actelor de reintregire a familiei.
Seful Serviciului Public Comunitar Local de Evidenta a Persoanelor, .......... L.S. |
|
| Sef stare civila, .......... |
Confidential. Date cu caracter personal. Prelucrare in conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, cu modificarile si completarile ulterioare.
