ANEXA Nr. 59 la metodologie HG 64/2011
ANEXA Nr. 59
la metodologie- model -
Verificat identitatea solicitantului Ofiter de stare civila delegat, .......... L.S. | Inregistrat la nr. .......... din.......... 20.......... |
DOMNULE PRIMAR,
Subsemnatul(a), .........., fiul/fiica lui.......... si al/a.........., domiciliat(a) in (comuna, orasul, municipiul).........., str./satul.......... nr..........., bl. .........., sc..........., et..........., ap..........., judetul.........., titular(a) al/a actului de identitate seria.......... nr..........., eliberat de..........,
va rog sa binevoiti a-mi elibera certificatul de.........., sens in care fac urmatoarele precizari:
- m-am nascut la data de.........., in localitatea.........., judetul..........;
- m-am casatorit cu .......... la data de.........., in localitatea.........., judetul ..........;
- numitul(a) .......... a decedat la data de.........., in localitatea.........., judetul ...........
Vechiul (vechile) certificat(e) mi-a (mi-au) fost furat(e)/distrus(e)/pierdut(e) in urmatoarele imprejurari:..........
Data.......... | Semnatura .......... |
Eliberat certificat de:
- nastere seria, .......... nr...........;
- casatorie seria, .......... nr...........;
- deces seria, .......... nr...........
Data.......... 20..........
Ofiterul de stare civila delegat, .......... |
|
| Am primit certificatele solicitate. Semnatura .......... |
Domnului primar al ........../judetul..........