ANEXA Nr. 13 Regulament examen notar
ANEXA Nr. 13 la regulament
Judeţul.......... Localitatea
Unitatea sanitară.......
FIŞĂ MEDICALĂ pentru examenul /concursul de notar public ziua luna anul
A. NUMELE.................................................. PRENUMELE...............................................................
Sexul M/F Născut(ă) în anul................. luna........................................ ziua..................................... ,
în oraşul/comuna....................... judeţul.................. , fiul/fiica lui.......... şi al/a................. , domiciliat(ă)
în judeţul.............. , localitatea............. , str...................... nr........ , posesor/posesoare al/a B.l./C.l. seria
nr............. , eliberat(ă) de............. cu locul de muncă la........................ , tel.....................
B. ANTECEDENTELE PERSONALE (se vor atesta de medicul de circumscripţie pentru cei care nu au fişă la dispensarul policlinic).
C. REZULTATELE EXAMENELOR MEDICALE
Specialitate | Nr. fişei (reg. de consult) | Data examinării | Concluzii (boli depistate) | Concluzii apt/inapt înscriere examen/concurs | Semnătura şi parafa medicului |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Boli interne | | | | | |
Chirurgie-ortopedie | | | | | |
Neurochirurgie | | | | | |
Psihiatrie | | | | | |
Examen psihologic | | | | | |
Oftalmologie | | | | | |
ORL | | | | | |
| | Serologia sângelui |
Unitatea sanitară ................. | | |
Nr. buletin............................... | ...... data ... | ............................. rezultatul............................................... |
Semnătura şi parafa medicului................ | ||
D. CONCLUZIILE MEDICULUI ŞEF DE DISPENSAR POLICLINIC | |
APT/INAPT înscriere examen/concurs | Semnătura şi parafa medicului, |
| L.S. |